お願い :
この「ダイバーメディカル/参加者チェックシート」は、医師の評価を受ける必要があるかどうかを判断するための ものです。 このチェックシートに当てはまる項目があっても、ダイビングに参加できないという意味ではありません。 このチェックシートにないダイビング適性に関する懸念が少しでもあれば、ダイビングをする前に医師に相談してくださ い。 あなたの安全、そし て、一緒にダイビングする他の人の安全のために、すべての質問に正直に答えてください。
あなたの過去や現在の健康履歴に関する次の質問に「はい」または「いいえ」と答えてください。 もしわからない場合は「いいえ」と答えて下さい。 もしこの中にいずれでも当てはまる場合は、あなたはスキューバダイビングに参加する前に、医師の診察を受けてください。 インストラクターがスキューバダイビング用健康陳述書と医師に持っていくのレクリエーションスキューバダイバーの身体検査のガイドラインを提供します。
- 妊娠の可能性があったり、妊娠する予定がありますか？ （「はい」と答えた場合は、ボート乗船自体が不可能です。）
- 処方薬を服用しています。 （避妊薬、あるいは、メフロキン（ラリアム）以外の抗マラリア薬は除く）
- 45歳以上で、下記の中で当てはまる項目がある。
– 現在のタバコ、パイプや葉巻を吸う。
– 現在の病院で治療を受けている
– 血中コレステロール値が高い
– 高血圧である
– 家族歴に心臓発作、麻痺がある
– 糖尿病がある（食事調節で管理している場合も含む）
以前、あるいは現在患っている症状
- 喘息もしくは呼吸時や運動時の呼吸困難？
- 頻繁な激しい高温/アレルギー？
- 頻繁な風邪、副鼻腔炎、あるいは気管支炎？
- どのような形でも肺疾患？
- 気胸（圧着された肺）？
- その他の胸部疾患や胸部手術？
- 行動関連身体的、精神的、心理的な問題（広場恐怖症、閉所恐怖症など）？
- てんかん、発作、痙攣、あるいはこれを防止するための薬を服用？
- 再発する激しい偏頭痛もしくはそれを防止するための薬服用？
- ちょっとの動揺や気絶（完全/部分的に意識不明？）
- 頻繁な、あるいは重度の吐き気（船酔い、乗り物酔いなど）
- 赤痢や治療が必要とされる脱水症状？
- ダイビング事故や減圧症？
- 中程度の運動を実行が不可能？
- 過去5年間の意識不明になった頭傷害？
- 再発する背中（腰）問題？
- 背中、または脊椎手術？
- 糖尿病？
- 手術、骨折、外傷後に続く腰、腕、足の問題？
- 高血圧または、高血圧薬を服用中？
- 心臓病？
- 心臓発作？
- 狭心症、心臓手術や血管手術？
- 副鼻腔手術？
- 耳の疾患、あるいは手術、難聴や体の平衡を維持する問題？
- 再発されている耳の疾患？
- 出血あるいは他の血管疾患？
- 脱腸？
- 胃潰瘍や潰瘍の手術？
- 大腸手術あるいは小腸の手術？
- 過去5年の間に薬物使用やそれに対する治療やアルコール中毒？
参加者宣誓文：私はすべての質問に正直に答えました。また、質問に対する私の回答が正確でなかったこと、あるいは、現 在または過去の私の健康状態を明らかにしなかったことのために、いかなることが生じてもその責任は私にあることに同意いたします。 スキューバダイビングに参加中、私の健康履歴の一部または全体に変化が生じた場合には、私のインストラクターに知らせることは私の責任であることを明言します。 私は今現在または過去の健康状態について虚偽のように報告したり隠した場合、すべてのダイビング活動はすぐに停止し、キャンセルされ、それによる金銭的、肉体的被害はすべて本人の責任であることを理解します。