참가자에게 :
이 건강 내역 질의서의 목적은 여러분이 레크레이션 다이빙 및 다이빙 교육에 참여하기 전에 의사의 진찰을 받아야하는지 알기 위한 것입니다. 질문에 “예/YES”라고 답한다고 해서 당신이 스쿠버 다이빙에 참가할 수 없다는 뜻은 아닙니다. “예/YES”라는 대답은 당신의 건강 상태가 다이빙 중에 영향을 줄 수 있으므로 다이빙을 시작하기 전에 반드시 의사의 확인을 받아야 한다는 뜻입니다. 그러므로 당신의 안전을 위해서 반드시 사실대로 답해주세요.
당신의 과거 혹은 현재의 건강 내력에 관한 다음의 질문에 “예” 혹은 “아니오”라고 답해주세요. 만약 확실하지 않다면 “아니오”라고 대답하세요. 만약 이 중에 어느 것이라도 적용된다면 당신은 스쿠버 다이빙에 참가하기에 앞서 의사의 진찰을 받아야 합니다. 당신의 강사가 스쿠버 다이빙용 건강 진술서와 의사에게 가져갈 레크레이션 스쿠버 다이버 신체 검사 가이드라인을 제공할 것입니다.
- 임신의 가능성이 있거나 임신할 계획이 있습니까? (“예”라고 답한 경우, 보트 승선 자체가 불가능합니다.)
- 현재 처방된 약을 복용 중입니까? (피임약, 말라리아 예방약 제외)
- 45세 이상이며 다음 중 하나 이상이 해당됩니까?
-현재 담배, 파이프 혹은 시가를 피움
-현재 치료를 받고 있다
-혈중 콜레스테롤 수치가 높다
-고혈압이다
-가족력으로 심장마비, 중풍이 있다
-당뇨병이 있다 (식사조절로 관리하는 경우도 포함)
예전, 혹은 현재 앓고있는 증상
- 천식 혹은 호흡 때 혹은 운동시 호흡 곤란?
- 빈번한 심한 고열/알레르기?
- 빈번한 감기, 부비동염, 혹은 기관지염?
- 어떤 형태이건 폐 질환?
- 기흉 (압착된 허파)?
- 기타 흉부 질환이나 흉부 수술?
- 행동 관련 신체적, 정신적, 심리적인 문제 (광장 공포증, 폐소 공포증 등)?
- 간질, 발작, 경련, 혹은 이를 방지하기 위한 약물 복용?
- 재발하는 심한 편두통 혹은 그것을 방지하기 위한 약물 복용?
- 잠깐의 졸도 혹은 기절 (완전히/부분적으로 의식 불명?)
- 빈번한 혹은 심한 멀미 (배멀미, 차멀미 등)
- 이질 혹은 치료가 요구되는 탈수 증세?
- 어떤 다이빙 사고나 감압병?
- 보통 정도의 운동 실행이 불가능?
- 지난 5년 동안 의식 불명된 머리 상해?
- 재발하는 등(허리) 문제점?
- 등 혹은 척추 수술?
- 당뇨병?
- 수술, 골절, 외상 후에 따르는 허리, 팔, 다리의 문제점?
- 고혈압 혹은 그것을 방지하기 위해 약물 복용?
- 심장 질환?
- 심장 마비?
- 협심증, 심장 수술 혹은 혈관 수술?
- 부비동 수술?
- 귀 질환 혹은 수술, 청각 상실 혹은 몸 평형 유지에 문제?
- 재발되는 귀 질환?
- 출혈 혹은 다른 혈관 질병?
- 탈장?
- 위 궤양 혹은 궤양 수술?
- 대장 수술 혹은 소장 수술?
- 지난 5년 동안 마약 사용 혹은 그것에 대한 치료 혹은 알코올 중독?
내가 진술한 나의 건강 내력에 대한 정보는 내가 알고 있는 바로는 정확함을 서약합니다. 스쿠버 프로그램에 참가하는 중 언제라도 나의 건강 내력의 일부나 전체 내용에 있어서 변화가 생긴 경우, 나의 강사에게 알리는 것은 나의 책임임을 확언합니다. 나는 지금 현재 또는 과거의 건강 상태에 대해 거짓되게 보고하거나 숨겼을 경우, 모든 다이빙 활동은 즉시 중지 및 취소될 수 있으며, 그로 인한 금전적, 육체적 피해는 모두 본인의 책임임을 이해합니다.